新生儿窒息诊断的专家共识
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新生儿窒息(asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况,是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一,正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段[1]。2004年7月由我国卫生和计划生育委员会、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科学组与美国儿科学会、强生儿科研究院共同建立了中国新生儿复苏项目,并成立复苏专家委员会,结合国际新生儿复苏指南先后3次制定及修改中国新生儿复苏指南[2],促进了新生儿复苏技术的规范化培训和推广,提高了我国新生儿复苏技术水平,降低了新生儿窒息的发生率和死亡率。目前,国内新生儿窒息诊断大多仍单独使用Apgar评分,与发达国家的诊断状况相差较大。近年来,国内已有学者提出重新认识新生儿窒息的诊断问题[3]及应正确认识Apgar评分对新生儿窒息诊断的价值[4]。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在第二次工作会议上提出,2015年要组织产、儿科专家就新生儿窒息的诊断进行讨论,制订专家共识,以指导今后的工作[5]。一、关于新生儿窒息诊断的变迁(一)Apgar评分的应用 Apgar评分是由Dr.Virginia Apgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。Apgar评分由5项体征组成,5项体征中的每一项授予分值0、1或2,然后将5 项分值相加,即为Apgar评分的分值。Apgar评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标[1]。但是,近20余年人们对Apgar评分的诊断价值不断提出质疑:(1)Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因;(2)低Apgar 评分并不等同于窒息,低评分的原因可能不是宫内缺氧;(3)早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差,其Apgar评分可低于正常;(4)没有突出呼吸抑制,把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分;(5)1 min Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性,5 mim低评分与预后相关性更强;(6)主要不足之处在于敏感度高而特异度低,常导致窒息诊断扩大化。而且,国内部分医疗单位及个人不能正确执行评分,个体主观影响较大,降低了评分的可靠性。 Apgar评分低的原因可能不一定是宫内缺氧,5 min Apgar评分0~3分的新生儿中仅38%、5 min 4~6分者仅8%存在胎心监护异常,单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的[6]。此外,美国新生儿复苏指南指出,Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果,但不能指导复苏,因为它不能决定何时应开始复苏,也不能对复苏过程提供决策。评分是生后1 min完成的,但窒息新生儿不能等1 min后再进行复苏[1,7]。(二)关于脐动脉血气近10年来,有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局,能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度,反映窒息的病理生理本质,被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性[8-9]。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒[10-11]。发生严重酸中毒和窒息且pH

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