病证结合辨治慢性白血病经验
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慢性白血病是一组造血系统异质性恶性血液病,与急性白血病相比,自然病程进展较慢,细胞具有一定的分化成熟能力,骨髓和外周血中以异常的较成熟细胞为主。根据其白血病细胞的形态类型,大致分为慢性粒细胞白血病(简称慢粒)、慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)及某些少见类型白血病。中医学历代文献中并无“慢性白血病”这一病名,据其临床特征,常将其归于“虚劳”“血证”“癥瘕”“积聚”“瘰疬”“恶核”等范畴。慢性白血病本质是由于骨髓中白血病细胞异常增殖所致。中医学认为髓乃奇恒之腑,与肾紧密相关,髓由肾精所化生。《诸病源候论》曰:“肾主骨而生髓。”肾精亏虚,精血不能正常化生,且易致邪毒恋髓,病程日久,毒入骨髓,毒邪未去,正气日衰,致气血津液运化不利,产生气滞、血瘀、痰凝、浊毒等病理变化,日久积滞而成。慢性白血病属于正虚邪实、邪盛正衰的一类疾病,发病较为隐匿,病程一般较长,临床表现常是虚中有实,实中有虚,虚实错杂,病理属性总属本虚标实,根据其临床证候表现,临证一般将其分为癥瘕瘀血、痰核瘰疬、肝肾阴虚、脾肾亏虚四型。

辨病辨证结合

本病治疗的基本原则为扶正祛邪,攻补兼施。根据患者病情虚实的不同,理好“正”与“邪”、“攻”与“补”的关系,做到“治实勿忘其虚,补虚勿忘其实”,标本缓急处理要恰当。如《景岳全书·积聚》所述“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”。祛邪针对病情可采取清热解毒、活血化瘀、化痰散结、理气行气等法;扶正之法根据正虚侧重的不同,分别采用益气、养血、滋阴、济阳的治法。由于慢性白血病患者正气内虚,抗病能力低下,虚损情况突出,在应用补益扶正药物时,要掌握补而不滞、温而不燥、通补结合的原则,在治疗中要注意顾护正气,保护胃气,把扶正祛邪的原则贯穿于慢性白血病治疗的全过程。

根据慢性白血病不同阶段、证候表现,应立足于整体,抓住主要矛盾,扶正与祛邪相结合,灵活进行辨证论治。慢性白血病初期正气未虚,邪气虽实而不甚,治疗以中药为主,或可配合化疗进行,中药当祛其标实,祛毒化瘀,以祛邪而达扶正之作用,“邪祛则正安”,正气自然恢复。

慢性白血病,特别是慢粒,大部分患者难免发生急变,一旦急变,治疗难度大,生存期明显缩短,预后不良。故预防其急变是延长慢粒患者生存期的重要一环。在慢性期阶段,伍以清热解毒、化瘀散结之药(如雄黄、青黛等),配合西药如酪氨酸激酶抑制剂、化疗等,以延长生存期、提高生存质量,有望长期无病生存乃至痊愈。发生急变后,宜采取中西医结合治疗,予适量化疗,积极配合支持疗法,以期带病生存。慢粒患者常有肝脾肿大,甚至巨脾,并因其压迫胃、小肠等周围组织和器官,可引起腹胀、纳差、梗阻等症。现代医学多采用脾区放疗、脾栓塞等治疗,但易引起感染、出血、贫血等并发症,致使病情恶化。中医可予活血祛瘀、软坚散结之药,如大黄䗪虫丸、紫金锭、西黄丸等,常可取得疗效。

慢淋的病机多为正气亏虚,邪毒入髓,故扶正祛邪应贯穿慢淋各期治疗的始终。慢淋0期和1期阶段,患者虽无明显症状,但处于代谢亢进状态,此时宜用中药施治以扶正达邪,而不宜过早应用西药化疗,以免犯“虚虚之戒”,使正气更弱,致病情加重。

疾病中晚期阶段人体气血津液耗伤,正气逐衰、邪气渐盛,脾肾亏虚,瘀毒互结,本虚标实,此时当用西药化疗以祛其邪,中药扶正以固其本,中西医结合,标本兼治。若出现重症合并严重感染、出血、贫血者,应据病情采用中西医结合积极救治,加强抗感染、止血、输血等支持疗法。病情缓解后采用中药扶正培本以巩固疗效。《素问·生气通天论》指出“阴平阳秘,精神乃治”,通过中药调节脏腑气血阴阳的平衡,提高机体的免疫功能,减少感染机会。

在慢性白血病临证辨证施治时,可酌情辨证选加如人参、补骨脂、黄芪、白术、熟地黄、冬虫夏草、黄精等扶正补虚药物及白花蛇舌草、半枝莲、青黛、山慈菇、鳖甲、猫爪草等祛瘀解毒化痰软坚之品,以期提高临床疗效。慢性白血病病情错综复杂,每多虚实夹杂之证,临床用药治疗当要遵照辨病与辨证相结合的方法,只有在辨证的基础上辨病,在辨病的范围内辨证,才能确切提高临床疗效,最大程度地改善其生活质量,延长患者的生存期。

分型辨治

•癥瘕瘀血证

症见:形体消瘦,倦怠乏力,腹胀纳呆,腹部有癥块,按之较硬,时有胀痛,痛有定处,女子或见经闭不行。舌质暗或有瘀斑,脉弦细或涩。此型临床以慢粒多见。

治则:活血化瘀,软坚消癥。

方用大黄䗪虫丸合膈下逐瘀汤加减:当归尾10g,丹参15g,三棱10g,大黄6g,土鳖虫12g,莪术10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,黄药子9g,青黛4g,甘草10g。

加减:若腹部癥块著者可酌加水蛭、鳖甲等以增活血化瘀消癥之力,或伍鳖甲煎丸;若倦怠乏力明显者可加党参、黄芪、阿胶等以增益气养血之功。

•痰核瘰疬证

症见:神疲倦怠,面色不华,头晕心烦,或伴自汗、盗汗,颈项、腋下有瘰疬痰核,皮色不变,按之结实不痛。舌淡暗,苔薄白,脉弦细。此证临床多见于慢淋。

治则:化痰散结,解毒软坚。

方用和荣散坚丸加减:夏枯草12g,浙贝母15g,黄芩12g,黄药子9g,天花粉15g,元参10g,茯苓15g,当归尾12g,陈皮10g,昆布15g,升麻10g,青黛4g。

加减:瘰疬较著者酌加莪术、猫爪草、山慈菇等以增软坚散结之功;自汗、盗汗著者可加煅牡蛎、浮小麦等固涩敛汗。

•肝肾阴虚证

症见:疲乏无力,腰膝酸软,五心烦热,头晕耳鸣,咽干口燥,两胁隐痛,或腹内有癥块,或颈项、腋下有痰核瘰疬。舌质红,少苔,脉细数。

治则:滋补肝肾,软坚解毒。

方用一贯煎合六味地黄丸加减:枸杞子15g,山萸肉15g,山药15g,丹皮12g,茯苓15g,熟地黄15g,麦冬12g,黄药子9g,青黛4g,白花蛇舌草20g。

加减:瘰疬癥积较著者加鳖甲、三棱等软坚散结;盗汗较甚者加浮小麦、糯稻根等固涩敛汗;纳呆便溏者加内金、砂仁等健脾益胃;虚热明显者加白薇、青蒿等清退虚热。

•脾肾亏虚证

症见:形消骨立,面色晦暗,神疲乏力,头晕耳鸣,腰酸膝软,腹胀纳呆,或腹中有癥块,或有瘰疬痰核。舌淡暗,苔白,脉沉细。

治则:健脾益肾,化瘀解毒。

方用无比山药丸加减:熟地黄15g,菟丝子10g,当归10g,鸡血藤15g,山药15g,山萸肉15g,白术15g,枸杞子12g,杜仲15g,白花蛇舌草15g,龙葵10g,黄芪20g。

加减:畏寒肢冷者可合右归丸以温补肾阳;腹部胀痛者可加木香、元胡等理气止痛。(徐文江  河北省廊坊市中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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徐文江教授
主任医师血液科
廊坊市中医医院
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